Les anxiolytiques et somnifères : comprendre leur utilité et leurs risques

Les anxiolytiques et les somnifères représentent deux catégories de médicaments psychotropes parmi les plus prescrits en Belgique. En 2018, 12,3 % de la population belge utilisait des sédatifs au cours des deux semaines précédentes, ce qui témoigne de l'ampleur de leur consommation (Healthy Belgium, 2021). Ces médicaments, bien qu'efficaces pour traiter l'anxiété et les troubles du sommeil, soulèvent des préoccupations importantes en matière de dépendance et d'effets secondaires. Comprendre leur mécanisme d'action, leurs indications thérapeutiques et leurs risques permet aux patients de faire des choix éclairés concernant leur traitement.

Les benzodiazépines : anxiolytiques et hypnotiques

Les benzodiazépines constituent la classe de médicaments la plus fréquemment prescrite pour traiter l'anxiété et l'insomnie. Ces molécules agissent sur le système nerveux central en potentialisant l'action du GABA, le principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau. Cette action produit des effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et anticonvulsivants (CBIP, 2024).

En Belgique, plusieurs benzodiazépines sont couramment prescrites. Le Xanax (alprazolam) possède une demi-vie courte et s'utilise principalement pour traiter les crises d'angoisse aiguës et le trouble panique. Sa rapidité d'action le rend efficace mais augmente également le risque de dépendance. Le Lexotan (bromazépam) présente une demi-vie longue et convient au traitement de l'anxiété généralisée. Le Temesta (lorazépam) offre une demi-vie intermédiaire et s'emploie tant pour l'anxiété que pour les troubles du sommeil (CBIP, 2024).

Pour les troubles du sommeil, le Dormicum (midazolam) et le Rohypnol (flunitrazépam) constituent des hypnotiques puissants à demi-vie courte. Ces médicaments facilitent l'endormissement et réduisent les réveils nocturnes. Toutefois, leur prescription nécessite une vigilance particulière en raison des risques d'amnésie antérograde et de dépendance rapide (Bruxelles-J, 2024).

La durée d'action des benzodiazépines varie considérablement selon la molécule. Les benzodiazépines à courte demi-vie agissent rapidement mais s'éliminent vite, ce qui peut provoquer des symptômes de sevrage entre les prises. Les benzodiazépines à longue demi-vie maintiennent un effet plus stable mais s'accumulent dans l'organisme, augmentant le risque d'effets secondaires chez les personnes âgées (EUDA, 2024).

Les médicaments Z : une alternative aux benzodiazépines

Les médicaments Z, également appelés hypnotiques non benzodiazépiniques, comprennent le zolpidem (Stilnox), la zopiclone et le zaleplon. Ces molécules agissent sur les mêmes récepteurs que les benzodiazépines mais possèdent une structure chimique différente. Elles ont été développées dans l'espoir de réduire les effets secondaires et le potentiel de dépendance des benzodiazépines classiques (Brussels Times, 2023).

Le zolpidem constitue le médicament Z le plus prescrit en Belgique. Il facilite l'endormissement et améliore la qualité du sommeil sans altérer significativement l'architecture du sommeil. Sa demi-vie courte limite les effets résiduels le lendemain matin. Toutefois, les recherches récentes montrent que les médicaments Z présentent un risque de dépendance comparable à celui des benzodiazépines (Kiridis et al., 2022).

Les médicaments Z peuvent provoquer des comportements complexes pendant le sommeil, tels que la conduite automobile, la préparation de repas ou des conversations téléphoniques sans souvenir ultérieur de ces activités. Ces phénomènes, bien que rares, représentent un danger potentiel pour les patients et leur entourage. La prudence s'impose lors de la prescription de ces médicaments, particulièrement chez les personnes âgées.

Indications thérapeutiques et durée de traitement

Les anxiolytiques trouvent leur indication dans plusieurs troubles anxieux. Le trouble d'anxiété généralisée, caractérisé par des inquiétudes excessives et incontrôlables, répond bien au traitement par benzodiazépines à longue demi-vie. Le trouble panique, avec ses crises d'angoisse soudaines et intenses, nécessite souvent des benzodiazépines à action rapide. Les phobies spécifiques peuvent bénéficier d'un traitement ponctuel avant l'exposition à la situation redoutée.

Les troubles du sommeil justifient la prescription d'hypnotiques dans certaines situations. L'insomnie d'ajustement, liée à un stress temporaire, peut nécessiter un traitement de courte durée. L'insomnie chronique requiert une approche plus complexe, combinant thérapie cognitivo-comportementale et traitement médicamenteux limité dans le temps. Les troubles du rythme circadien peuvent parfois bénéficier d'hypnotiques pour réinitialiser le cycle veille-sommeil.

La durée de traitement constitue un aspect fondamental de la prescription d'anxiolytiques et d'hypnotiques. Les recommandations internationales préconisent une utilisation limitée à deux à quatre semaines pour les hypnotiques et à quatre à douze semaines pour les anxiolytiques. Au-delà de ces durées, le risque de dépendance augmente considérablement et l'efficacité diminue en raison du développement d'une tolérance (AFMPS, 2024).

Malheureusement, la réalité clinique belge montre que de nombreux patients utilisent ces médicaments pendant des mois, voire des années. Cette utilisation prolongée résulte souvent d'une prescription initiale non réévaluée, d'une difficulté à arrêter le traitement en raison des symptômes de sevrage, ou d'une absence d'alternative thérapeutique proposée au patient.

Effets secondaires et risques

Les benzodiazépines et les médicaments Z produisent divers effets secondaires qui affectent la qualité de vie des patients. La somnolence diurne représente l'effet le plus fréquent, particulièrement avec les molécules à longue demi-vie. Cette somnolence compromet la vigilance au travail et augmente le risque d'accidents de la route. Les troubles de la mémoire, notamment l'amnésie antérograde, surviennent surtout avec les doses élevées et les molécules puissantes.

Les troubles de la coordination motrice et l'ataxie augmentent le risque de chutes, particulièrement chez les personnes âgées. Ces chutes peuvent entraîner des fractures graves, notamment de la hanche, avec des conséquences fonctionnelles importantes. Les troubles cognitifs, incluant des difficultés de concentration et un ralentissement psychomoteur, affectent les performances professionnelles et académiques.

Les effets paradoxaux, bien que rares, méritent une attention particulière. Certains patients développent une agitation, une agressivité ou une désinhibition sous benzodiazépines. Ces réactions surviennent plus fréquemment chez les enfants, les personnes âgées et les individus présentant des troubles de la personnalité. L'arrêt immédiat du médicament s'impose dans ces situations.

La dépendance physique et psychologique constitue le risque majeur associé à l'utilisation prolongée de benzodiazépines et de médicaments Z. La dépendance physique se manifeste par l'apparition de symptômes de sevrage lors de l'arrêt ou de la réduction du traitement. Ces symptômes incluent l'anxiété rebond, l'insomnie, les tremblements, les sueurs, les palpitations et, dans les cas graves, les convulsions. La dépendance psychologique se caractérise par le besoin compulsif de continuer le traitement malgré les effets négatifs.

Le programme de sevrage en Belgique

Face à l'ampleur de la dépendance aux benzodiazépines en Belgique, l'INAMI a mis en place un programme de sevrage progressif en février 2023. Ce programme s'adresse aux patients ambulatoires qui utilisent des benzodiazépines ou des médicaments Z depuis longtemps et souhaitent arrêter leur traitement (INAMI, 2024).

Le programme repose sur la préparation de formulations magistrales permettant une réduction très progressive des doses. Le médecin prescrit des préparations contenant des quantités décroissantes de benzodiazépines, adaptées au rythme de sevrage de chaque patient. Cette approche individualisée minimise les symptômes de sevrage et augmente les chances de succès.

Le pharmacien joue un rôle essentiel dans ce programme. Il prépare les formulations magistrales selon la prescription médicale, conseille le patient sur la gestion des symptômes de sevrage et assure un suivi régulier. Cette collaboration entre médecin, pharmacien et patient optimise les résultats du sevrage.

Le sevrage progressif s'étale généralement sur plusieurs mois, parfois plus d'un an pour les patients dépendants depuis de nombreuses années. La réduction des doses suit un rythme adapté à chaque patient, généralement de 10 à 25 % toutes les deux à quatre semaines. Cette lenteur permet au système nerveux de s'adapter progressivement à l'absence du médicament.

Alternatives thérapeutiques

Plusieurs alternatives aux benzodiazépines méritent d'être considérées pour le traitement de l'anxiété et des troubles du sommeil. Les antidépresseurs, particulièrement les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, constituent le traitement de première ligne pour les troubles anxieux chroniques. Ils ne provoquent pas de dépendance et offrent une efficacité durable.

La thérapie cognitivo-comportementale représente le traitement psychologique le plus efficace pour les troubles anxieux et l'insomnie. Cette approche aide les patients à identifier et modifier les pensées et comportements qui maintiennent leurs difficultés. Pour l'insomnie, la thérapie cognitivo-comportementale s'avère plus efficace à long terme que les hypnotiques.

Les techniques de relaxation, incluant la relaxation musculaire progressive, la respiration diaphragmatique et la méditation de pleine conscience, réduisent l'anxiété et améliorent le sommeil sans effets secondaires. Ces techniques nécessitent un apprentissage et une pratique régulière mais offrent des bénéfices durables.

L'hygiène du sommeil constitue une approche fondamentale pour traiter l'insomnie. Elle comprend le maintien d'horaires de sommeil réguliers, la limitation de la caféine et de l'alcool, la création d'un environnement propice au sommeil et l'évitement des écrans avant le coucher. Ces mesures simples améliorent significativement la qualité du sommeil chez de nombreuses personnes.

La mélatonine, disponible en Belgique sous forme de complément alimentaire, aide à réguler le rythme circadien. Elle s'avère particulièrement utile pour le décalage horaire et les troubles du rythme veille-sommeil. Contrairement aux hypnotiques, la mélatonine ne provoque pas de dépendance et présente peu d'effets secondaires.

Recommandations pour une utilisation sécuritaire

L'utilisation sécuritaire des anxiolytiques et des hypnotiques nécessite le respect de plusieurs principes. La prescription doit toujours s'accompagner d'une évaluation approfondie des symptômes, de leurs causes et des alternatives thérapeutiques disponibles. Le traitement médicamenteux ne devrait jamais constituer la seule intervention proposée au patient.

La durée de traitement doit être clairement définie dès la prescription initiale. Le médecin et le patient conviennent ensemble d'une période limitée, généralement deux à quatre semaines pour les hypnotiques. Des consultations de réévaluation régulières permettent d'ajuster le traitement et de préparer son arrêt progressif.

L'information du patient sur les risques de dépendance, les effets secondaires et les précautions d'emploi constitue une obligation déontologique. Le patient doit comprendre que ces médicaments offrent un soulagement temporaire mais ne traitent pas les causes sous-jacentes de l'anxiété ou de l'insomnie.

L'arrêt du traitement doit toujours se faire de manière progressive, jamais brutalement. Une réduction graduelle des doses, étalée sur plusieurs semaines ou mois, minimise les symptômes de sevrage et prévient l'anxiété rebond. Le soutien médical et psychologique pendant cette période favorise le succès du sevrage.

Conclusion

Les anxiolytiques et les hypnotiques, principalement les benzodiazépines et les médicaments Z, constituent des outils thérapeutiques efficaces pour le traitement à court terme de l'anxiété et de l'insomnie. Leur utilisation en Belgique reste très répandue, parfois excessive et prolongée au-delà des recommandations. Les risques de dépendance, les effets secondaires et les alternatives thérapeutiques disponibles justifient une prescription prudente et une réévaluation régulière. Le programme de sevrage progressif mis en place par l'INAMI offre une opportunité aux patients dépendants de retrouver leur autonomie. L'information des patients et la collaboration entre professionnels de santé demeurent essentielles pour optimiser l'utilisation de ces médicaments tout en minimisant leurs risques.

Références

AFMPS. (2024). Programme de sevrage aux benzodiazépines prolongé jusqu'au 31 août 2024. Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé. https://www.afmps.be/fr/news/flash_vig_news_programme_de_sevrage_aux_benzodiazepines_prolonge_jusquau_31_aout_2024

Bruxelles-J. (2024). Les médicaments psychotropes. https://www.bruxelles-j.be/drogues-addictions/medicaments-psychotropes/

Brussels Times. (2023). Belgians increasingly hooked on sleeping pills, experts warn. https://www.brusselstimes.com/463932/belgians-increasingly-hooked-on-sleeping-pills-experts-warn

CBIP. (2024). Benzodiazépines. Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique. https://www.cbip.be/fr/chapters/11?frag=7476

EUDA. (2024). Les benzodiazépines : fiche drogue. European Union Drugs Agency. https://www.euda.europa.eu/publications/drug-profiles/benzodiazepines_fr

Healthy Belgium. (2021). Psychotropic medicines. https://www.healthybelgium.be/en/health-status/mental-and-social-health/psychotropic-medicines

INAMI. (2024). Votre rôle comme médecin et pharmacien dans le programme de sevrage progressif. Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité. https://www.inami.fgov.be/fr/professionnels/professionnels-de-la-sante/pharmaciens/benzodiazepines-votre-role-comme-medecin-et-pharmacien-dans-le-programme-de-sevrage-progressif

Kiridis, S., et al. (2022). Survey on the use of benzodiazepines and Z-drugs to treat insomnia in Belgium. FAGG Study Report. https://www.fagg.be/sites/default/files/BZRA_study_report_2020_DEF_21.06.2022_0.pdf