La dépendance affective : comprendre, reconnaître et s'en libérer

La dépendance affective constitue une forme de souffrance relationnelle qui touche une proportion significative de la population. Selon les données épidémiologiques, l'incidence de la personnalité dépendante varie de 0,5 % à 7 % dans la population générale [1]. Cette variation importante s'explique en partie par les difficultés de définition et de mesure de ce phénomène complexe. Au-delà des cas répondant aux critères diagnostiques stricts, nombreuses sont les personnes qui expérimentent des formes moins sévères de dépendance affective sans pour autant présenter un trouble de la personnalité caractérisé.

La dépendance affective se manifeste par un besoin excessif d'être pris en charge, un comportement soumis et collant, ainsi qu'une peur intense de la séparation [2]. Cette problématique relationnelle affecte profondément la qualité de vie des personnes concernées, entrave leur autonomie et génère une souffrance considérable tant pour elles-mêmes que pour leur entourage. Contrairement aux représentations romantiques qui idéalisent parfois la fusion amoureuse, la dépendance affective constitue un mode relationnel dysfonctionnel qui emprisonne plutôt qu'il ne libère.

Cet article se propose d'explorer la dépendance affective selon une perspective systémique et stratégique, en s'appuyant sur l'approche développée par l'école de Palo Alto. Nous examinerons successivement les mécanismes qui maintiennent cette problématique, les conséquences qu'elle engendre dans la vie quotidienne, et les stratégies de changement qui permettent de s'en libérer. Cette analyse privilégiera une lecture interactionnelle et pragmatique, centrée sur le "comment" plutôt que sur le "pourquoi", conformément aux principes des thérapies brèves systémiques.

Qu'est-ce que la dépendance affective ?

Définition et caractéristiques

La dépendance affective se définit comme une tendance à compter sur d'autres personnes pour le développement, l'orientation, la protection et le soutien, même dans les situations où l'individu serait capable de se débrouiller seul [1]. Cette définition met en lumière un aspect fondamental : la dépendance affective ne résulte pas d'une incapacité réelle, mais d'une perception erronée de ses propres ressources et d'une croyance en l'indispensabilité de l'autre pour fonctionner.

Livesley a proposé en 1990 une décomposition de la dépendance affective en deux dimensions indépendantes [1]. La première dimension concerne l'angoisse affective, soit l'attachement en insécurité. Les personnes dépendantes affectives vivent dans une crainte constante de l'abandon et de la séparation. Cette angoisse sous-tend une hypervigilance relationnelle et une recherche incessante de réassurance. La seconde dimension porte sur la dépendance à l'autre pour le développement de l'estime de soi. L'image que la personne a d'elle-même dépend entièrement du regard d'autrui, de son approbation et de sa validation. Sans ce miroir externe, la personne dépendante affective se sent dépourvue de valeur et d'identité.

Bornstein a enrichi cette conceptualisation en 1993 en proposant un modèle intégratif de la dépendance pathologique [1]. Selon cet auteur, la dépendance se caractérise par quatre composantes motivationnelles et cognitives. Premièrement, une motivation intense à obtenir et à maintenir le soutien et l'approbation des autres. Deuxièmement, une perception de soi comme peu efficace et peu puissant. Troisièmement, une perception des autres comme puissants et capables de contrôler les événements. Quatrièmement, une recherche constante d'aide, de soutien et d'approbation, particulièrement dans les situations où un fonctionnement autonome est requis.

Une adaptation dysfonctionnelle

L'approche systémique invite à considérer la dépendance affective non pas comme une pathologie intrinsèque, mais comme une façon de s'adapter, de compenser une estime de soi altérée [3]. Cette perspective, moins stigmatisante, reconnaît que la dépendance constitue une tentative de solution face à une vulnérabilité psychologique. La personne dépendante affective a développé ce mode relationnel comme stratégie d'adaptation à une insécurité fondamentale. Malheureusement, cette solution génère davantage de problèmes qu'elle n'en résout, créant un cercle vicieux dont il devient difficile de s'extraire.

Versaevel a proposé récemment un modèle intégratif, dimensionnel et évolutif de la dépendance affective [1]. Ce modèle considère la dépendance comme une vulnérabilité psychologique héritée du passé, qui s'exprime avec une intensité variable selon les circonstances de vie. Des facteurs fragilisants tels que les conflits, les ruptures, les pertes ou les dépressions peuvent raviver le mécanisme relationnel antérieur et accentuer la souffrance dépendante. Cette conception dynamique permet de comprendre pourquoi certaines personnes manifestent une dépendance affective à certains moments de leur vie et parviennent à fonctionner de manière plus autonome à d'autres périodes.

Les causes de la dépendance affective : une lecture systémique

L'héritage des relations précoces

Les théories de l'attachement, développées initialement par Bowlby, ont mis en lumière le rôle fondamental des relations précoces dans la construction des patterns relationnels adultes [1]. La relation mère-enfant représente le prototype de la future relation du sujet avec les autres. Un attachement sécurisant, caractérisé par la disponibilité, la sensibilité et la réactivité de la figure d'attachement, favorise le développement d'une base de sécurité interne. À l'inverse, un attachement insécurisant, marqué par l'inconstance, l'indisponibilité ou l'intrusion, peut conduire à l'émergence de patterns d'attachement anxieux ou désorganisés qui constituent le terreau de la dépendance affective future.

Les travaux étiologiques de Harlow avec des singes rhésus ont démontré les effets délétères de la déprivation maternelle sur le développement psychique [1]. Ces études, bien que controversées sur le plan éthique, ont étayé la théorie selon laquelle les relations privilégiées dont l'être humain a besoin pour son développement psychique comportent cinq dimensions essentielles : la recherche de proximité, le besoin de base de sécurité, la présence physique de l'objet d'attachement, la préoccupation à la séparation, et la perte de l'objet.

La théorie de la relation d'objet insiste sur le rôle de la mère dans le processus d'individuation proposé par Margaret Mahler [1]. Selon cette perspective, le sujet se sentirait attiré à développer des relations de dépendance en raison d'une séparation-individuation incomplète ou problématique durant l'enfance. Néanmoins, l'approche de Palo Alto se distancie de ces lectures causales linéaires pour privilégier une analyse circulaire des interactions présentes.

Les patterns interactionnels qui maintiennent la dépendance

Plutôt que de rechercher les causes historiques de la dépendance affective, l'approche systémique s'intéresse aux mécanismes actuels qui la perpétuent. La dépendance affective se maintient par un ensemble de tentatives de solution qui, paradoxalement, aggravent le problème qu'elles cherchent à résoudre. La personne dépendante affective, animée par une peur intense de l'abandon, adopte des comportements destinés à s'assurer de l'amour et de la présence de l'autre. Ces comportements incluent la recherche constante de réassurance, la soumission aux désirs d'autrui au détriment de ses propres besoins, l'évitement des conflits par crainte de déplaire, et la surveillance anxieuse des signes de désintérêt ou d'éloignement.

Ces tentatives de solution produisent des effets contre-productifs. La recherche excessive de réassurance finit par épuiser l'entourage et susciter l'agacement voire le rejet que la personne redoute tant. La soumission systématique génère du ressentiment chez la personne dépendante et peut paradoxalement diminuer l'estime que l'autre lui porte. L'évitement des conflits empêche la résolution des problèmes relationnels réels et crée une accumulation de frustrations non exprimées. La surveillance anxieuse transforme la relation en terrain miné où chaque geste, chaque parole est scruté à la recherche d'indices d'abandon imminent.

Ce pattern interactionnel crée une prophétie auto-réalisatrice. La personne dépendante affective, convaincue qu'elle sera abandonnée, adopte des comportements qui finissent effectivement par provoquer l'éloignement ou la rupture qu'elle redoutait. Cette confirmation de ses craintes renforce ses croyances dysfonctionnelles et l'incite à intensifier ses tentatives de solution, aggravant ainsi le cercle vicieux.

Les facteurs de vulnérabilité

Au-delà des patterns interactionnels, certains facteurs de vulnérabilité peuvent favoriser l'émergence ou l'accentuation de la dépendance affective. Les événements de vie traumatiques, tels que les abandons, les agressions sexuelles, les deuils ou les maladies graves, peuvent constituer un terrain de vulnérabilité vers la dépendance [1]. Ces expériences provoquent des troubles émotionnels et peuvent engendrer des cicatrices au niveau préfrontal-limbique, affectant les compétences intellectuelles et émotionnelles.

Les études de déprivation chez l'animal montrent que les facteurs de stress précoces peuvent avoir une empreinte sur les circuits neuronaux [1]. Ces changements épigénétiques affecteraient spécifiquement la fonctionnalité du système préfrontal-cortico-limbique, essentiel pour les compétences intellectuelles et émotionnelles. Le stress et les traumas précoces peuvent entraîner des altérations définitives au niveau de la mise en place et de la stabilisation des circuits de l'ocytocine impliqués dans l'attachement et la réponse au stress, en particulier au niveau du système CRH-axe corticotrope.

Néanmoins, l'approche de Palo Alto relativise l'importance de ces facteurs historiques ou biologiques. Si ces éléments peuvent constituer des vulnérabilités, c'est la manière dont la personne interagit avec son environnement dans le présent qui détermine le maintien ou la résolution de la problématique. Cette perspective ouvre des possibilités thérapeutiques optimistes : même en présence de vulnérabilités importantes, un changement des patterns interactionnels peut permettre de sortir de la dépendance affective.

Les conséquences de la dépendance affective

Impact sur la vie personnelle

La dépendance affective affecte profondément la qualité de vie et le bien-être psychologique des personnes concernées. L'estime de soi, entièrement tributaire du regard d'autrui, demeure fragile et instable. La personne dépendante affective vit dans une insécurité permanente, guettant les signes d'approbation ou de désapprobation, oscillant entre l'euphorie lorsqu'elle se sent aimée et le désespoir face à la moindre marque de distance. Cette instabilité émotionnelle génère une souffrance considérable et épuise les ressources psychiques.

L'autonomie personnelle se trouve gravement entravée. Les décisions, même mineures, nécessitent l'avis et l'approbation d'autrui. La personne dépendante affective éprouve des difficultés à identifier ses propres désirs, besoins et opinions, tant elle s'est habituée à se définir par rapport aux attentes d'autrui. Cette perte de contact avec soi-même conduit à un sentiment de vide identitaire et d'inauthenticité. La personne a l'impression de jouer un rôle, de porter un masque, sans jamais pouvoir être pleinement elle-même.

La dépendance affective s'accompagne fréquemment de comorbidités psychologiques. Les troubles anxieux, particulièrement l'anxiété de séparation et l'anxiété généralisée, sont fréquemment associés à la dépendance affective [1]. La dépression constitue une autre comorbidité courante, résultant de l'accumulation de frustrations, de l'épuisement émotionnel et du sentiment d'impuissance. Certaines personnes développent également des conduites addictives, qu'il s'agisse de dépendances à des substances ou de dépendances comportementales, comme tentative de combler le vide intérieur ou d'apaiser l'angoisse.

Impact sur les relations

La dépendance affective génère des patterns relationnels dysfonctionnels qui affectent tant la personne dépendante que son entourage. Les relations amoureuses se caractérisent par une asymétrie marquée, où la personne dépendante occupe une position basse et soumise. Cette asymétrie empêche l'établissement d'une relation d'égal à égal, fondée sur le respect mutuel et la réciprocité. Le partenaire de la personne dépendante affective peut se sentir étouffé par les demandes constantes de réassurance, contraint par la peur de blesser ou d'abandonner, et finalement épuisé par le poids de cette responsabilité écrasante.

Les conflits répétés constituent une autre conséquence relationnelle fréquente. Paradoxalement, malgré les efforts de la personne dépendante pour éviter les conflits, ceux-ci surgissent de manière récurrente. L'accumulation de frustrations non exprimées finit par exploser en reproches, en crises de jalousie ou en comportements de contrôle. Ces conflits confirment les craintes d'abandon de la personne dépendante et renforcent son insécurité, alimentant ainsi le cercle vicieux.

La dépendance affective favorise également l'installation de relations toxiques. Les personnes dépendantes affectives peuvent se retrouver piégées dans des relations abusives, incapables de poser des limites ou de quitter un partenaire maltraitant. Leur peur de l'abandon et leur faible estime de soi les rendent vulnérables aux manipulations et aux violences psychologiques. Elles peuvent également attirer des partenaires présentant des traits narcissiques ou antisociaux, qui exploitent leur besoin de plaire et leur soumission.

Les relations familiales et amicales subissent également les conséquences de la dépendance affective. La personne dépendante peut solliciter excessivement son entourage, rechercher constamment du soutien et de la réassurance, ou au contraire s'isoler par honte de sa dépendance. Les proches peuvent éprouver de la compassion mêlée d'impuissance, ne sachant comment aider sans renforcer la dépendance. Certains adoptent des comportements surprotecteurs qui, bien qu'animés par de bonnes intentions, perpétuent le problème en confirmant l'incapacité supposée de la personne à fonctionner de manière autonome.

Impact social et professionnel

La dépendance affective ne se limite pas à la sphère intime mais affecte également le fonctionnement social et professionnel. Au travail, les personnes dépendantes affectives peuvent éprouver des difficultés à prendre des initiatives, à assumer des responsabilités ou à exprimer des opinions divergentes. Leur besoin d'approbation les conduit à adopter une posture de soumission qui limite leur évolution professionnelle. Elles peuvent également développer une dépendance excessive à l'égard de leur supérieur hiérarchique ou de leurs collègues, recherchant constamment leur validation et leur soutien.

Les transitions de vie, telles que les déménagements, les changements d'emploi ou les départs d'êtres chers, constituent des épreuves particulièrement difficiles pour les personnes dépendantes affectives. Ces événements réactivent l'angoisse de séparation et peuvent précipiter des décompensations psychologiques. L'adaptation à ces changements nécessite des ressources internes que la personne dépendante affective peine à mobiliser, tant elle s'est habituée à s'appuyer sur des supports externes.

Les solutions pour sortir de la dépendance affective : l'approche de Palo Alto

Principes fondamentaux de l'approche systémique brève

L'approche de Palo Alto, développée au Mental Research Institute dans les années 1960, propose une perspective radicalement différente des approches psychodynamiques traditionnelles. Plutôt que de rechercher les causes historiques de la dépendance affective dans l'enfance, cette approche se concentre sur les mécanismes présents qui maintiennent le problème. Le postulat fondamental est que le problème persiste non pas à cause de ses origines, mais à cause des tentatives de solution dysfonctionnelles que la personne met en œuvre pour le résoudre.

Cette perspective ouvre des possibilités thérapeutiques optimistes. Si le problème se maintient par des interactions présentes, il devient possible de le résoudre en modifiant ces interactions, sans nécessairement explorer en profondeur le passé. L'approche de Palo Alto vise le changement par une modification des croyances et des comportements de la personne [3]. Elle développe des outils pour dévier de la relation de dépendance dans la thérapie elle-même, évitant ainsi de reproduire le pattern problématique dans la relation thérapeutique.

Les stratégies thérapeutiques de l'approche de Palo Alto se distinguent nettement des autres courants. Contrairement aux thérapies analytiques qui acceptent voire encouragent la dépendance au thérapeute dans un premier temps, l'approche systémique brève combat cette dépendance dès le début [3]. L'objectif n'est pas une autonomie "à tout prix", mais vise à retrouver une dépendance adaptée permettant à la personne de moins souffrir dans son environnement [3].

Identifier les tentatives de solution dysfonctionnelles

La première étape du travail thérapeutique consiste à identifier précisément les tentatives de solution que la personne met en œuvre pour gérer son angoisse d'abandon et son besoin de réassurance. Cette exploration se fait de manière concrète et comportementale, en s'intéressant au "comment" plutôt qu'au "pourquoi". Le thérapeute cherche à comprendre exactement ce que fait la personne lorsqu'elle se sent anxieuse, comment elle sollicite l'autre, comment elle réagit aux signes de distance, quelles stratégies elle déploie pour s'assurer de l'amour d'autrui.

Cette cartographie des tentatives de solution permet de mettre en lumière le cercle vicieux qui maintient le problème. La personne découvre, souvent avec surprise, que ses efforts pour résoudre le problème constituent précisément ce qui le perpétue. Cette prise de conscience constitue un premier pas vers le changement, mais elle ne suffit généralement pas. Comme le souligne l'approche de Palo Alto, "comprendre n'est pas changer". Il est nécessaire d'introduire des modifications concrètes dans les comportements et les interactions.

Interrompre les processus ironiques

L'approche de Palo Alto a développé le concept de "processus ironiques" pour désigner ces situations où les tentatives de solution aggravent le problème qu'elles cherchent à résoudre [4]. Dans le cas de la dépendance affective, plusieurs processus ironiques peuvent être identifiés. La recherche de réassurance, destinée à apaiser l'angoisse d'abandon, finit par provoquer l'agacement et l'éloignement de l'autre. L'évitement des conflits, censé préserver la relation, empêche la résolution des problèmes réels et crée une accumulation de frustrations. La soumission aux désirs d'autrui, supposée garantir l'amour, génère du ressentiment et diminue l'estime de soi.

L'intervention thérapeutique vise à interrompre ces processus ironiques en prescrivant des comportements différents, voire opposés aux tentatives de solution habituelles. Cette stratégie, apparemment simple, se heurte à une résistance considérable. La personne dépendante affective est convaincue que cesser ses tentatives de solution conduira inévitablement à l'abandon qu'elle redoute. Le thérapeute doit donc utiliser des techniques stratégiques pour contourner cette résistance et permettre l'expérimentation de nouveaux comportements.

Techniques stratégiques

L'approche de Palo Alto a développé un arsenal de techniques stratégiques pour faciliter le changement. La prescription paradoxale constitue l'une des techniques les plus connues. Elle consiste à prescrire le symptôme ou la tentative de solution dysfonctionnelle, mais dans des conditions modifiées qui en changent la signification. Par exemple, le thérapeute peut demander à la personne dépendante affective de continuer à rechercher de la réassurance auprès de son partenaire, mais en le faisant de manière délibérée, à des moments précis et selon un rituel défini. Cette prescription transforme un comportement compulsif en un acte volontaire, ce qui en modifie fondamentalement la nature et permet souvent de révéler son caractère dysfonctionnel.

La technique du "comme si" invite la personne à agir comme si elle n'était pas dépendante, même si elle ne se sent pas encore autonome intérieurement. Cette technique s'appuie sur le principe que les changements comportementaux précèdent souvent les changements émotionnels et cognitifs. En adoptant des comportements plus autonomes, la personne fait l'expérience de sa capacité à fonctionner sans le soutien constant d'autrui, ce qui modifie progressivement sa perception d'elle-même et renforce son estime de soi.

La restructuration cognitive constitue une autre technique centrale. Elle vise à modifier les croyances dysfonctionnelles qui sous-tendent la dépendance affective. Le thérapeute aide la personne à questionner ses certitudes concernant son incapacité à fonctionner de manière autonome, la nécessité absolue de l'approbation d'autrui, ou l'inévitabilité de l'abandon. Cette restructuration ne se fait pas uniquement par le dialogue et l'argumentation logique, mais surtout par l'expérience concrète de situations qui contredisent les croyances dysfonctionnelles.

Restaurer l'estime de soi

La dépendance affective résulte fondamentalement d'une estime de soi altérée [3]. Toute intervention thérapeutique doit donc s'attacher à restaurer cette estime de soi, de façon implicite ou explicite. L'approche de Palo Alto privilégie généralement une restauration implicite, qui se produit comme conséquence des changements comportementaux et interactionnels plutôt que comme objectif direct du travail thérapeutique.

Lorsque la personne expérimente sa capacité à fonctionner de manière plus autonome, à prendre des décisions sans l'approbation constante d'autrui, à gérer les conflits de manière constructive, à tolérer la solitude sans s'effondrer, son estime d'elle-même s'améliore naturellement. Ces expériences de maîtrise constituent des preuves concrètes de sa compétence, bien plus convaincantes que n'importe quel discours rassurant. Le thérapeute veille à amplifier ces expériences positives en les soulignant, en invitant la personne à les observer et à en tirer des conclusions sur ses capacités réelles.

Développer une dépendance adaptée

L'objectif thérapeutique n'est pas l'autonomie absolue, concept illusoire et peu désirable. L'être humain est fondamentalement un être social, dont le bien-être dépend en partie de la qualité de ses relations. L'objectif est plutôt de développer une dépendance adaptée, où la personne peut s'appuyer sur autrui sans perdre son autonomie, où elle peut recevoir du soutien sans se sentir diminuée, où elle peut donner sans s'oublier elle-même [3].

Cette dépendance adaptée se caractérise par plusieurs éléments. Premièrement, une réciprocité dans les échanges, où la personne peut tant donner que recevoir. Deuxièmement, une capacité à identifier et à exprimer ses propres besoins, plutôt que de se conformer systématiquement aux attentes d'autrui. Troisièmement, une tolérance à la solitude et à la séparation temporaire, sans angoisse excessive. Quatrièmement, une estime de soi qui, bien qu'influencée par les relations, ne dépend pas entièrement du regard d'autrui. Cinquièmement, une capacité à établir des limites saines et à refuser ce qui ne convient pas, sans crainte excessive de déplaire ou d'être abandonné.

Prévenir les rechutes

La sortie de la dépendance affective constitue un processus progressif, marqué par des avancées et des reculs. Les situations de stress, les transitions de vie, les ruptures relationnelles peuvent réactiver temporairement les patterns de dépendance. Il est important que la personne comprenne que ces rechutes temporaires ne signifient pas un échec du travail thérapeutique, mais constituent des occasions d'approfondir les apprentissages et de renforcer les nouvelles compétences.

Le thérapeute prépare la personne à ces éventuelles rechutes en identifiant les situations à risque et en élaborant des stratégies d'adaptation spécifiques. Il est également essentiel de planifier la fin de la thérapie de manière progressive, en espaçant les séances et en encourageant la personne à expérimenter son autonomie entre les rencontres. Cette terminaison progressive permet de vérifier que les changements sont stables et que la personne dispose des ressources nécessaires pour maintenir ses acquis.

Conclusion

La dépendance affective constitue une forme de souffrance relationnelle qui emprisonne la personne dans un besoin excessif de l'autre et une peur constante de l'abandon. Loin de résulter uniquement de traumatismes infantiles, elle se maintient par des patterns interactionnels présents, où les tentatives de solution aggravent paradoxalement le problème qu'elles cherchent à résoudre. Cette lecture systémique, développée par l'école de Palo Alto, ouvre des perspectives thérapeutiques optimistes en montrant qu'un changement des interactions présentes peut permettre de sortir de la dépendance, sans nécessairement explorer en profondeur le passé.

Les conséquences de la dépendance affective affectent profondément la qualité de vie, l'estime de soi, les relations intimes et le fonctionnement social et professionnel. La personne dépendante affective vit dans une insécurité permanente, guettant les signes d'approbation ou de rejet, incapable de se définir autrement que par le regard d'autrui. Cette souffrance mérite une prise en charge spécialisée, d'autant plus que l'intervention précoce améliore significativement le pronostic.

L'approche de Palo Alto propose des stratégies thérapeutiques spécifiques pour interrompre les processus ironiques qui maintiennent la dépendance. En identifiant les tentatives de solution dysfonctionnelles, en prescrivant des comportements différents, en restructurant les croyances erronées et en restaurant l'estime de soi, cette approche permet à la personne de développer une dépendance adaptée où elle peut s'appuyer sur autrui sans perdre son autonomie. L'objectif n'est pas l'indépendance absolue, concept illusoire, mais une interdépendance saine fondée sur la réciprocité, le respect mutuel et la capacité à être soi-même dans la relation.

La sortie de la dépendance affective constitue un processus progressif qui nécessite du courage, de la persévérance et un accompagnement professionnel compétent. Les thérapies brèves systémiques, par leur pragmatisme et leur efficacité, constituent une option thérapeutique particulièrement adaptée à cette problématique. Elles offrent l'espoir qu'un changement significatif est possible, même lorsque les patterns de dépendance sont anciens et profondément ancrés.

Références

[1] Scantamburlo, G., Pitchot, W., & Ansseau, M. (2013). La dépendance affective. Revue Médicale de Liège, 68(5-6), 340-347. https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/162495/1/La%20d%C3%A9pendance%20affective%2C%20Rev%20Med%202013%2C68%2C5-6%2C340-347.pdf

[2] American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.

[3] Versaevel, C. (2012). Personnalité dépendante et dépendance affective : stratégies psychothérapeutiques. L'Encéphale, 38(2), 170-178. https://doi.org/10.1016/j.encep.2011.08.006

[4] Rohrbaugh, M. J., & Shoham, V. (2001). Brief therapy based on interrupting ironic processes: The Palo Alto Model. Clinical Psychology: Science and Practice, 8(1), 66-81. https://doi.org/10.1093/clipsy.8.1.66